Formularios

Médico

• Nuevo Paciente sin Seguro
• Nuevo Paciente con Seguro
• Clínica de adolescentes

Dental

Nuevo Paciente – Sin Seguro/Con Seguro

Por favor, imprima y complete estos formularios y tráigalos a su cita.

• Consentimiento para Tratar a un Menor

• Privacy_Practice_SP

Este documento describe cómo su información médica podría ser usada y/ o divulgada y cómo usted puede tener acceso a su información médica.

• Autorización para divulgar o pedir acceso a su historial médico

Si usted recibe atención médica en una clínica especializada o usted se está cambiando de otro proveedor a la Conexión Médica Comunitaria, favor de traer también su historial médico de los otros proveedores.

• Solicitud de empleo
• Formulario de identificación

Por favor, complete y envíe electrónicamente la solicitud a jobs@communityhealthconnection.org o por fax al 918.442.2036 si está interesado en alguna de las oportunidades de empleo disponibles al presente.

• Solicitud para la Mesa de Directores o Directiva
• Paquete de orientación para la Mesa de Directores o Directiva

Por favor, complete y envíe eléctronicamente el paquete a boardchair@communityhealthconnection.org o por fax a 918.442.2011si le interesa ser miembro de nuestra Mesa de Directores.